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Sito a cura del Dott. Salvatore Pollina
Le Tecniche di riproduzione assistita. |
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Per tecniche di riproduzione assistita si intende qualunque metodica che preveda una "manipolazione" o meglio un intervento sui gameti (ovulo e spermatozoo) al fine di indurre una gravidanza. Alcune forme di sterilità non legate ad alterazioni degli organi pelvici della donna come: la sterilità di inspiegata, la sterilità immunologica, l'insufficienza del muco cervicale, per l'uomo l'ipofertilità. Per queste forme di sterilità non esiste un trattamento specifico, la scelta terapeutica è orientata ad aumentare la probabilità di incontro dell'ovulo e dello spermatozoo mediante tecniche come: l'inseminazione intrauterina (I.U.I.), l'inseminazione intraperitoneale (I.P.I.), l'inseminazione intracervicale (I.C.I.). Inseminazione intrauterina.Si introduce nella cavità uterina, per via vaginale, con un piccolo sottile catetere di plastica il liquido seminale del coniuge trattato precedentemente, tale trattamento si definisce capacitazione ed è il lavoro che fa il biologo concentrando gli spermatozoi migliori da in seminare in vitro, da quelli poco mobili e da tutte le sostanze che compongono il liquido seminale. Tale trattamento non comporta l'esecuzione di anestesia, è completamente indolore, si esegue nel periodo fecondo, dura in tutto un'ora e mezza circa (un'ora per la capacitazione il circa mezz'ora dopo l'inseminazione perché la donna resta nel lettino per agevolare il percorso dei gli spermatozoi in cavità uterina). È il metodo meno costoso e ripetibile, se ne eseguono circa due ogni ciclo, statisticamente da una percentuale di successo del 15/20%, la gravidanza avviene in media al 3°/4° ciclo, ma non si continua per più di 6 cicli. Condizioni necessarie sono: presenza di ovulazione, tube libere e funzionanti, spermatozoi nella normalità o modicamente ipomobili. Inseminazione intraperitoneale.Gli spermatozoi trattati come su detto si introducono in cavità addominale per via del fornice posteriore cioè dal fondo della vagina, dietro il collo uterino. Inseminazione intracervicale.Gli spermatozoi sempre capacitati si introducono nel collo uterino. Per altre forme di sterilità in cui invece è presente una alterazione o tubarica costruttiva, o di mobilità degli spermatozoi, e necessario eseguire altre tecniche di fecondazione più complesse: GIFT : Gamete Intrafallopian Transfer. FIVET : Fertilizzazione in vitro (FIV) e trasferimento in utero (ET). ICSI : Iniezione Intracitoplasmatica singolo spermatozoo. SUZI : Spermatozoi under (sotto) zona intracitoplasmatica. Esistono poi altre tecniche meno usate: ZIFT : Zigote Intrafallopian Transfer. TET : Tubal Embrio Trasfer. POST : Peritoneal Oocite e Sperm Transfer. Fivet ovvero fecondazione in vitro (FIV) con trasferimento in utero degli embrioni (ET). È senza dubbio tra le tecniche di riproduzione assistita più utilizzata ed è indicata in molte situazioni: dalla sterilità tubarica severa alla subfertilità maschile, dall'endometriosi alla sterilità immunologica. È una metodica che da buone probabilità di successo ma non è priva di limiti: è complessa, costosa e comporta scelte di tipo etico. La coppia inizialmente viene sottoposta ad indagini di laboratorio al fine di confermare la diagnosi di sterilità: qualora ci siano i presupposti il medico prospetta la possibilità di ricorrere alla FIVET. All'inizio la donna non deve fare altro che sottoporsi ad un'iniezione di ormoni, nelle ore e nei giorni prescritti. Dopo alcuni giorni di trattamento domiciliare inizia una frase che richiede la frequenza quotidiana dell'ambulatorio: per 5 -10 giorni dovrà sottoporsi ad un prelievo di sangue, al mattino, per stabilire attraverso il dosaggio degli estrogeni la quantità giusta di ormoni da iniettare, e ad un'ecografia per valutare il numero di follicoli in evoluzione, il loro diametro e la normalità della loro progressione verso la maturità. La donna dopo il prelievo torna a casa e nel pomeriggio, telefonicamente, le viene comunicato il dosaggio delle gonadotropine. È una pratica fondamentale al fine di stimolare l'ovaio per aumentare la produzione di ovociti (in natura una donna produce un solo ovocita a ciclo). Quando il medico lo indica, la donna dovrà sottoporsi ad un'iniezione di HCG (l'ormone prodotto dalla gravidanza); inizia una fase delicata: entro 34-36 ore dall'iniezione verranno prelevati gli ovociti per la fecondazione in vitro. Nella FIVET, infatti, ovociti e spermatozoi vengono fatti incontrare in "provetta" e solo dopo la creazione del pre-embrione verranno reimmessi nella donna. Entro 36 ore dall'iniezione di HCG la donna viene ricoverata e, in analgesia, sottoposta al prelievo degli ovociti. Si inserisce un sottile ago nella vagina, si raggiunge l'ovaio e si aspira il follicolo. La donna non si accorge di nulla, non avverte dolore e non avrà un ricordo traumatico dell'intervento. In circa 10-20 minuti tutto è finito. Nel frattempo l'uomo dovrà fornire il liquido seminale. Può essere d'aiuto, nei giorni precedenti, congelare preventivamente un campione di seme in modo da assicurare il buon fine di questa fase della FIVET. In laboratorio, il seme si prepara in modo tale da essere il più "fecondo" possibile. Ed è a questo punto che si presenta un dilemma etico legato alla FIVET: quante uova fecondare. La decisione verrà presa preventivamente insieme al medico. Il punto di partenza è semplice: più ovuli si fecondano, più pre-embrioni si creano. Più pre-embrioni si impiantano nell'utero, maggiori saranno le probabilità di avere una gravidanza. Tuttavia, è possibile che ad impiantarsi non sia un solo pre-embrione ma tutti quelli reimmessi nell'utero: non sono rare, infatti, le gravidanze plurigemellari (5%). A questo punto la donna dopo poche ore può tornare a casa: dovrà attendere due giorni prima di sottoporsi al trasferimento in utero dei pre-embrioni. In laboratorio viene tenuto sotto controllo lo sviluppo degli ovociti fecondati e si scelgono quelli da impiantare. È un momento delicato e non privo di risvolti difficili: è possibile che nessun ovocita venga fecondato e, di conseguenza, che la FIVET non sia praticabile. Se tutto va bene, dopo due giorni i pre-embrioni vengono trasferiti in utero attraverso un sottile catetere. È un intervento che non richiede ricovero, è indolore e non invasivo. A questo punto, se si ha o meno una gravidanza, dipende dalla buona qualità del pre-embrione e dalla corretta maturazione dell'endometrio. Il primo verdetto grazie ad un esame del sangue dopo un'attesa di circa due settimane: se l'esito è negativo non ci sono speranze, la FIVET ha fallito, se è positivo vuol dire che si è segnato il primo punto a favore ma è bene non sperare troppo. Per poter dire con assoluta certezza che la gravidanza è in atto occorre ripetere l'esame una seconda volta (ricordiamo che prima del prelievo degli ovociti la donna viene sottoposta ad un'iniezione a base dell'ormone della gravidanza che resta in circolo per diverso tempo e può influenzare il test) ed avere la conferma dall'ecografia.GIFT ovvero il trasferimento dei gameti (ovocita e spermatozoo) dentro le tube: è una tecnica alternativa alla FIVET particolarmente indicata in quei casi in cui la sterilità non è legata a problemi alle tube, nei casi di sterilità idiopatica e nei casi di ipofertilità maschile non grave. E ancora, mentre la FIVET dà risultati uniformi in qualsiasi tipo di sterilità, la GIFT si può usare solo in certe coppie (15-20%) con risultati buoni anche in donne di 38-39 anni. Ed è proprio nelle donne avanti con gli anni che la GIFT ha dato più successi. Mentre nella FIVET si trasferiscono in utero pre-embrioni nati dalla fecondazione in vitro (cioè il laboratorio), nella GIFT si prelevano gli ovociti della donna e gli spermatozoi dell'uomo e si trasferiscono contemporaneamente nelle tube. In questo modo non si sa quanti ovociti verranno fecondati e quindi quanti pre-embrioni si svilupperanno. La donna segue lo stesso iter descritto per la FIVET fino al momento in cui il medico nota la maturazione delle uova. Le viene somministrato l'ormone HCG (l'ormone della gravidanza) e 34-36 ore dopo viene sottoposta a laparoscopia in anestesia generale. Durante intervento, che dura in media 30 minuti, viene aspirato il contenuto dei follicoli, le uova vengono controllate dal biologo e nuovamente aspirato in un sottile catetere che già contiene un numero stabilito di spermatozoi. È possibile eseguire anche il prelievo degli ovociti per via vaginale come nella FIVET. A questo punto il catetere viene fatto penetrare dentro le tube e gli spermatozoi e gli ovuli vengono lì depositati. Nelle donne con meno di 36 anni generalmente vengono introdotti 3-4 ovociti (ripartiti tra le due tube o tutti nella stessa tuba), nelle donne oltre di 36 anni gli ovociti sono quattro-sei. Anche per quanto riguarda la GIFT se il numero degli ovociti è superiore a quello necessario si possono raccontare e congelare i pre-embrioni. GIFT isteroscopica : è una variante della GIFT classica e consiste nell'inserire uova e spermatozoi dell'utero sotto la guida di un isteroscopio introdotto dalla vagina. È una tecnica che dà meno possibilità di successo ma che non richiede l'anestesia generale. Le complicanze della GIFT. Come per la FIVET c'è il rischio di insorgenza della sindrome da iperstimolazione e sono frequenti le gravidanze multiple. Circa il 3-4% delle gravidanze ottenute con la GIFT è intratubarica ma viene trattata senza intervento chirurgico. FIVET e GIFT : le possibilità di successo. A parità di condizioni cliniche (tipo di sterilità, età della donna ecc.) la FIVET assicura il 26-30% di gravidanze, la GIFT classica i 40-42% e la GIFT isteroscopica il 30-32%. ZIFT e TET. Si tratta di tecniche che prevedono alcuni tempi della FIVET della GIFT. Si trasferiscono zigoti (uova fecondate che non avendo ancora iniziato la divisione cellulare non sono ancora pre-embrioni-ZIFT) o pre-embrioni (TET) nelle tube. ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), è una tecnica che prevede l'iniezione di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma ovocitario. La straordinaria novità apportata dalla ICSI all'intero settore della procreazione medicalmente assistita (PMA) risiederebbe nel modo di valorizzare la capacità fecondante di un individuo, non più sulla base di un confronto tra una concentrazione di spermatozoi più o meno mobili con uno o più ovociti, ma semplicemente tra un singolo spermatozoo e una cellula uovo matura. In altri termini, grazie alla ICSI e oggi possibile parlare di potenzialità fecondante di quei soggetti fino a qualche anno fa ritenuti assolutamente sterili perché affetti da azoospermia non-ostruttiva. Trattando spermatozoi prelevati direttamente dall'epididimo (MESA) o dal testicolo (TESE) o precursori cellulari della linea spermatogenetica (spermatidi) , isolati anche dall'eiaculato di questi soggetti, è possibile ottenere embrioni vitali in grado di dare origine a gravidanze.
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